1989年4月21日，四川省合江化肥厂发生了一起多人中毒；事故，4名违章进入转化炉的人员，3人中毒死亡，1人受伤。

一、事故经过：

合江化肥厂是一个年产500t合成氨的小型化肥厂，为尽可能建成经济规模，经批准，搞了万吨扩建工程，使全厂达到年产1万t合成氨的能力。该厂以天然气为原料，万吨扩建工程上了3m立方米新转化炉、洗气塔等装置。新装置于1989年一季度建成，4月6日开始烘炉，烘至15日开始降温，并打开炉顶盖、人孔盖。4月21日，该厂造气车间副主任、技术科土建助工、技术科设备助工及土建临时工4人检查烘炉情况。先检查燃烘及第一、二蓄热炉，后检查转化炉。在即将检查转化炉前，技术科设备助工有事到机修车间去了一下，回来后发现炉上、炉子周围无人，于是就从炉顶沿软梯进入炉内，下到炉内用脚一蹬发现下面有人，自己也有中毒感觉，赶紧爬上来喊人抢救。3人被救出炉外时，均已停止呼吸，中毒死亡。经查，当时炉内一氧化碳含量高达6％。

二、事故分析：

这起事故的发生，是因为基建时留下隐患所致。由于基建部门不负责任，在新系统与老系统碰头并网后，未用盲板将尚未投料的新系统与老系统隔绝，而仅依靠新洗气塔的塔内水封进行隔离。在新系统洗气塔装填料时，由于要充水投填料，曾将水封出水管用盲板堵死，但填料装完后，又将盲板抽掉，新、老系统仍然依靠水封隔离，留下了事故隐患。

三、事故教训与防范措施：

造成事故的主要原因是麻痹大意。在检查时，造气车间副主任等人违章作业，未按安全生产规定办事，入炉前不办入炉许可证，不对炉内气体进行分析，也不设置监护人，主观认为新炉尚未投产不会出问题，导致3人进炉一起中毒。由于无人监护，也就没有准备救护用具，延误了救护时间。在安全措施上，应加强管理，克服麻痹大意的思想，尤其是领导干部和管理人员，时刻不能麻痹大意，否则就容易酿成事故。