申请人：潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址：湖北省XX县XX镇腰庄村9组村民。联系电话：

被申请人：河北XX建筑工程有限公司，住所地：河北正定县恒山西路000号法定代表人：韩XX联系电话：

请求事项：

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

申请人于2011年5月23日经老乡介绍来到河北XX工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，2011年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张XX叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了00元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。

综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

XXX劳动仲裁委员会

申请人：潘XX

XXX年XX月XX日

事实劳动关系仲裁申请书怎么写

事实劳动关系仲裁是实践中常见的现象。那么，事实劳动关系仲裁申请书怎么写？事实劳动关系仲裁程序是什么？事实劳动关系仲裁需要准备哪些材料？

事实劳动关系仲裁申请书

申请人：黄某，男，汉族，1980年2月5日生，现住，身份证号：。

被申请人：有限公司

注册号：

住址：

法定代表人：陈

申请事项：

依法确认被申请人和申请人之间存在劳动合同关系。

事实和理由：

从20年11月份开始，申请人黄某便来到被申请人有限公司承包的“平果县通村水泥路硬化那海至石赵公路工程No6标”工作，此工程由有限公司百色分公司具体组织施工，申请人被安排任运输混凝土车辆的司机，但双方没有签订书面劳动合同。

12月20日，申请人根据被申请人安排，驾驶运输混凝土的车辆时翻车冲下山坡，“因外伤致右肘部疼痛、流血3个小时”于20年12月20日到平果县人民医院住院，诊断为：

1、右尺骨开放性粉粹性骨折；

2、右肘关节脱位；

3、右尺神经断裂；

4、右肘部软组织挫裂伤。事故发生后，被申请人垫付部分医药费，配合申请人向保险公司索赔了部分赔偿款，但没有依法给予赔偿申请人的损失，也没有支付申请人受伤住院期间的工资，给申请人造成重大伤害和经济损失。

申请人出院后，于20年11月21日委托右江司法鉴定中心进行了伤残等级鉴定，右江司法鉴定中心于20年12月5日出具［2011］临鉴字第394号《右江司法鉴定中心司法鉴定意见书

》“评定黄某的伤残等级为四级”。

申请人认为，根据劳动合同法和劳社部发［2005］12号《关于确立劳动关系有关事项的通知

》等法律法规和政策的规定，申请人与被申请人间存在事实上的劳动合同关系。

为维护申请人的合法权益，根据《劳动合同法》第七十七条的规定，特向劳动人事争议仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的仲裁请求！

此致

钦州市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

时间：

《劳动合同法》第七十七条【工会监督检查的权利】劳动者合法权益受到侵害的，有权要求有关部门依法处理，或者依法申请仲裁、提起诉讼。

《劳动争议调解仲裁法》第二十八条规定，申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。仲裁申请书应当载明下列事项：

（一）劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

（二）仲裁请求和所根据的事实、理由；

（三）证据和证据来源、证人姓名和住所。