1994年2月17日，湖南岳阳氮肥厂甲胺分厂发生泄漏事故，死亡3人，中毒4人，直接经济损失约157万元，停产1个月。

事故经过：

2月13日，湖南岳阳市氮肥厂甲胺分厂合成岗位低温换热

器因内漏导致转化率低而停车安排检修。2月15日堵内漏并拆换了法兰密封垫，20时检修完毕，作了水压试验未发现泄漏，便开车升温。2月16日中班转入正常运行。2月17日3时10分，换热器的封头法兰新更换的金属缠绕垫突然被容器内介质冲坏，大量液氨、甲醇混合气从泄漏点向外喷出、扩散，形成东西长约200m，南北长约100m的混合气覆盖区。现场作业人员中有7人中毒，其中，3人因中毒严重死亡，4人送医院抢救脱离危险。事故发生后，全厂干部职工闻讯及时赶赴事故现场，消除引爆条件，切断泄漏气源，用5台消防水车强制稀释有毒气体，到5时30分，事故现场已被控制。

事故分析：

造成这起事故的直接原因，是未按图样要求更换法兰密封垫。低温换热器封头法兰密封垫图样要求为金属包石棉垫，2月15日检修更换的是金属缠绕垫，当设备工作压力升高后，金属缠绕垫靠北方向薄弱点被内压冲坏，内部介质突然大量外喷，酿成事故。造成事故的主要原因是检修完成后，未严格按规程对容器进行水压试验和气密性试验，埋下了事故隐患。同时，设备检修质量存在问题是事故发生的重要原因。在安装封头法兰时没有按照紧固螺栓的方法操作，使整个法兰受力不匀；而且，28个法兰螺栓未完全上满，空缺了1个。当班操作工及维修工未及时发现事故苗头，没有加强巡回检查。

事故教训与防范措施：

(1)针对甲胺生产危险性的特点，配备足够的安全器材，加强职工的训练，提高应急处理能力。在压力容器管理中建立严密，的管理措施，防范事故的再次发生。

(2)充分发挥甲胺分厂内水的余热，在主要装置设置水帘，全厂增设5个消防栓，针对事故源集中水溶，防止或减少有毒气体扩散。

(3)以这起事故为教材，在全厂干部职工及临时工中深入开展安全教育，人人对照岗位职责检查自己的工作，找差距、定措怖，提高工作标准，加强安全管理。同时全厂进行一次全面细致的安全大检查，发现隐患及时整改。

(4)组织全厂干部职工按照各自职责认真学习各项有关规程、规章制度及化工安全知识，定期进行考试、考核，逐步提高职工队伍的技术素质及业务水平。