申请人:

身份证号:

家庭住址:

申请事项:

请求依法对其丹东市职业病防治院给出的丹职防院尘诊(2013)第3号职业病诊断结论进行鉴定。

申请原因:

申请人

2013年5月3日在丹东市职业病防治院取得丹职防院尘诊(2013)第3号职业病诊断证明书。因对其诊断结论(即矽肺壹期)有异议，现根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第91号第三十六条相关规定，依法提出本鉴定申请。

申请理由:

申请人于2004年3月—2012年12月在XX煤矿从事“凿岩”工作8年余，期间经常有胸闷，气短症状。未在意，未诊治。在2011年11月份上述症状加重，经到镇医院做了X线摄影等检查，X线诊断医师给出的报告是Ⅱ期尘肺，建议去上级指定医院进一步诊治。

2012年—2013年曾多次前往丹东市职业病防治院和其它医院进行检查，诊治。丹东市职业病防治院未给出诊断书，其它医院治疗均不见效果。

2013年1月7日在申请人要求的情况下在丹东市中心医院进行了2天住院观察，诊断。直至2013年5月3日院方才通知到医院取得丹职防院尘诊(2013)第3号诊断结论。丹东市职业病防治院并没有起到及时，便民的原则。申请人对其丹东市职业病防治院给出的诊断书结论时间之长，是否真实产生疑义。

综上所述，为维护申请人的合法权益希望通过鉴定，对其病症，病情等再进一步核实，保障申请人能够在今后的治疗中对症下药。特依法向上级卫生行政部门申请职业病鉴定。

申请人:

年月日