职业病鉴定申请书

用人单位：（名称、地址、联系人、联系方式等）

劳动者（姓名、性别、出生年月、身份证号码、地址、联系方式等）

1、申请鉴定事由

2、职业有害因素接触情况

3、临床表现和就诊情况

4、职业病种类

5、承诺声明

（1）如实提供职业病诊断所需各项资料，若提供虚假资料，愿承担相应法律责任。

（2）用人单位或本人签字（盖章）：日期：

一、劳动者的职业卫生保护权利

根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十九条的规定，劳动者享有下列职业卫生保护权利：

1、获得职业卫生教育、培训；

2、获得职业健康检查、职业病诊疗、康复等职业病防治服务；

3、了解工作场所产生或者可能产生的职业病危害因素、危害后果和应当采取的职业病防护措施；

4、要求用人单位提供符合防治职业病要求的职业病防护设施和个人使用的职业病防护用品，改善工作条件；

5、对违反职业病防治法律、法规以及危及生命健康的行为提出批评、检举和控告；

6、拒绝违章指挥和强令进行没有职业病防护措施的作业；

7、参与用人单位职业卫生工作的民主管理，对职业病防治工作提出意见和建议。

用人单位应当保障劳动者行使前款所列权利。因劳动者依法行使正当权利而降低其工资、福利等待遇或者解除、终止与其订立的劳动合同的，其行为无效。

二、职业病诊断的因素

根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十六条的规定，职业病诊断，应当综合分析下列因素：

1、病人的职业史；

2、职业病危害接触史和工作场所职业病危害因素情况；

3、临床表现以及辅助检查结果等。

没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，应当诊断为职业病。职业病诊断证明书应当由参与诊断的取得职业病诊断资格的执业医师签署，并经承担职业病诊断的医疗卫生机构审核盖章。