一、事实劳动关于仲裁申请书范本：

事实劳动关系仲裁申请书

申请人：黄新，男，汉族，1980年2月5日生，现住广西北流市北流镇六地坡村上坡组44—2号，身份证号：452526198002052051。

被申请人：广西华南建设集团有限公司

注册号：450700200001513

住址：钦州市钦州湾大道82号阳光丽城二期五楼

法定代表人：陈汉夫

申请事项：

依法确认被申请人和申请人之间存在劳动合同关系。

事实和理由：

从2010年11月份开始，申请人黄新便来到被申请人广西华南建设集团有限公司承包的“平果县通村水泥路硬化那海至石赵公路工程Ｎｏ6标”工作，此工程由广西华南建设集团有限公司百色分公司具体组织施工，申请人被安排任运输混凝土车辆的司机，但双方没有签订书面劳动合同。

12月20日，申请人根据被申请人安排，驾驶运输混凝土的车辆时翻车冲下山坡，“因外伤致右肘ｚｈǒｕ部疼痛、流血3个小时”于2010年12月20日到平果县人民医院住院，诊断为：1、右尺骨开放性粉粹性骨折；2、右肘关节脱位；3右尺神经断裂；4、右肘部软组织挫裂伤。事故发生后，被申请人垫付部分医药费，配合申请人向保险公司索赔了部分赔偿款，但没有依法给予赔偿申请人的损失，也没有支付申请人受伤住院期间的工资，给申请人造成重大伤害和经济损失。

申请人出院后，于2011年11月21日委托右江司法鉴定中心进行了伤残等级鉴定，右江司法鉴定中心于2011年12月5日出具［2011］临鉴字第394号《右江司法鉴定中心司法鉴定意见书

》“评定黄新的伤残等级为四级”。

申请人认为，根据劳动合同法和劳社部发［2005］12号《关于确立劳动关系有关事项的通知

》等法律法规和政策的规定，申请人与被申请人间存在事实上的劳动合同关系。

为维护申请人的合法权益，根据《劳动合同法》第七十七条的规定，特向劳动人事争议仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的仲裁请求！

此致

钦州市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

时间：

二、相关阅读：公司不承认事实劳动关系如何仲裁维权？

用人单位招用劳动者未订立书面劳动合同，但同时具备下列情形的，劳动关系成立。

1、用人单位和劳动者符合法律、法规规定的主体资格；

2、用人单位依法制定的各项劳动规章制度适用于劳动者，劳动者受用人单位的劳动管理，从事用人单位安排的有报酬的劳动；

3、劳动者提供的劳动是用人单位业务的组成部分。

用人单位未与劳动者签订劳动合同，认定双方存在劳动关系时可参照下列凭证：

1、工资支付凭证或记录（职工工资发放花名册）、缴纳各项社会保险费的记录；

2、用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件；

3、劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录；

4、考勤记录；

5、其他劳动者的证言等。

其中，1、3、4项的有关凭证由用人单位负举证责任。