2000年4月25日8：30，某冷轧厂准备车间轴承班班长张林召开班前会，对当天工作进行安排。当天的主要工作任务是安装机架，分2组进行，一组为李明、王新、刘伟3人，负责安装2台机架；另4人为一组，负责安装3台机架。行车工张齐配合2组进行吊装作业。

10：30，李明这一组第一台机架安装完毕，准备将机架吊离安装平台。李明打手势让张齐将行车开到安装平台上方来，刘伟和王新对机架进行兜吊捆绑，刘伟在机架靠近大门一侧挂钢丝绳，王新在刘伟对面挂钢丝绳，李明站在刘伟同侧进行指挥。王新挂好后问刘伟挂好没有，刘伟回答说挂好了。王新即开始指挥张齐起吊，指挥信号为打“口哨”和“手势”。行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工看不见所吊机架，只能听信号起吊。张齐听到指挥信号后，即打铃警示并提升卷扬。刚一提升，张齐就看到王新快速后退并摔倒在地，便赶快停止起升。此时，王新这一侧的钢丝绳已脱落，而机架已被提升，并被拉倒砸在王新身上。

现场作业人员闻讯后，急忙用脱落的钢丝绳重新捆好机架，将机架迅速吊起。王新经抢救无效死亡。

原因分析

1.人的因素

(1)侥幸作业

在起重操作中，王新挂好钢丝绳后，未执行规范指挥信号和手势，而是打口哨指挥起吊，发现钢丝绳脱落后，没及时给信号示意停吊和落绳，而是抱以侥幸心理，认为还未完全起吊，在未经确认的情况下就上前准备重新挂绳，这是严重的违章操作，是造成本次事故的直接原因和主要原因。

(2)操作不当

行车工张齐起吊机架时，未严格执行安全操作规程，未待钢丝绳绷紧后再听指挥起吊，是造成此次事故的直接原因和主要原因。

(3)无证上岗

王新本岗位工龄不到1年，且无司索、指挥人员操作证。行车工张齐有操作证，但行车作业时间不足1年，经验不足，识险、避险及自我防护能力差，是本次事故的间接原因。

2.设备因素

(1)机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于在起吊过程中机架稍有摆动就发生脱绳，是导致机架倾翻的直接原因。

(2)由于行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工不能看见所吊机架，只能听信号起吊。当发生机架脱绳后，行车工不能及时看见和处理，也是导致机架倾翻的直接原因。

3.环境因素

机架安装平台上安装工具乱扔，王新在后退的过程中脚绊到扳手上而摔倒，是导致这起事故的直接原因。