申请人：姓名________、性别_____、出生年月________、民族________、文化程度________、工作单位________、职业________、住址________。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

被申请人：姓名________、性别_____、出生年月________、民族________、文化程度________、工作单位________、职业________、住址________。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

请求事项：________________________(写明申请仲裁所要达到的目的：要求经济补偿金，代通知金)

事实和理由：________________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

此致

________仲裁委员会

申请人：(签名或盖章)

________年________月________日

附：一、申请书副本X份(按被申请人人数确定份数)；

二、证据________份；

三、其他材料________份。