申诉人：

姓名

性别

年龄

被诉人：

法定代表人：

地址：

请求事项：

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

事实和理由：（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________（签名或盖章）

__________年_______月_________日

附：

1.副本__________份

2.物证__________份

3.书证_________份