一、申诉人身份概况：

姓名：性别：男出生年月：民族：汉

籍贯：职业：住址：

联系方式：

工作单位：

被诉人身份概况

被诉人单位名称：

住所地：

法定代表人姓名：****

二、请求向申诉人事项：

请求向申诉人事项如下：

请求向申诉人支付克扣、拖欠工资的经济赔偿金×××元。

三、事实和理由:

请求向申诉人支付克扣、拖欠工资的经济赔偿金×××元

克扣、拖欠工资，无论是多久以前的，除了支付拖欠、克扣的工资外，还应支付25%的赔偿金。

(1)事实：

(2)依据：

(3)请求：请求仲裁庭裁定被申诉人向申诉人支付克扣工资所应支付的经济赔偿金。

克扣的工资总额×25%=×××元

此致

xx市劳动争议仲裁委员会

申诉人：×××

××××年××月××日