宁劳社工流水号〔〕号

工伤认定申请表

认定申请人与工伤职工关系：□用人单位□本人□亲属□工会

单位社会保障证号：

单位名称：

单位地址：邮编：

单位联系人：联系电话：手机：

个人社会保障卡号：受伤人姓名：

学历：□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学

户口性质：□非农业□本地农业□外地农业农民工□是□否

首次参加工作时间：年月日

受伤时的职业/工种：□单位负责人□专业技术人员□办事人员

□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人

事故发生(或职业病确诊)时间：年月日时分

事故类别：□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫

□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害

伤害部位：(可多选，不超过5个)

□脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部

□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他

职业病名称：□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致

□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病

受伤人联系地址：邮编：

受伤人联系人：联系电话：手机：

南京市劳动和社会保障局印制