按照实施情况写即可。本人证明:×年×月×日×时许，在×××(地点)做×××时，看到×××因×××原因，不慎×××(受到的具体伤害)。以上所述属实，否则愿负法律责任。

签字(按手印)，日期。

一、工伤认定申请书的注意事项

有下列注意事项：1.要用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改。2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。4.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

二、工伤情况说明书怎么写

工伤情况说明要包括：

1、申请工伤的员工的姓名、性别、联系电话、出生日期、年龄、身份证号码；

2、受伤的原因，受伤的时间、受伤的经过及伤残等级等；

3、要写明申请人和受伤害职工的关系是劳动关系；

4、员工受伤的过程要写明事故发生的时间、地点、原因；

5、事故发生之后的处理、治疗的过程和目前的伤情情况。

三、根据我国法律的规定工伤认定证明怎么写

工伤认定证明包含以下内容:

1、写明证明人的基本信息。

2、证明内容:证明受伤者是于何时来的单位在什么岗位,肛资多少,何时受的伤，怎么受的伤，伤在什么地方。

3、以上情况属实。

4、证明人签字按手印。

5、写清楚年月日。