1989年6月15日，邵武市第二化肥厂脱硫工段在装填4号脱硫罐炭床活性炭及拆除2号炭床气体进口盲板的工作中，由于事先未申请办理入罐作业手续，同时交叉作业又未采取安全防范措施，造成9人中毒，其中4人死亡的重大事故。

一、事故经过：

6月1日该厂各生产车间安排小修后，发觉脱硫工段的系统阻力很大，严重影响了生产。直到6月10日，分别对脱硫工段的各活性炭床(共6个炭床)采用活性炭再生的方法维持生产。6月11日，经生产调度会决定，对2号炭床进口气体管道进行焊补，将4号炭床活性炭卸掉，装入新的活性炭及焦炭。6月12日，2号炭床进出口装入盲板切断与系统联系后，对2号炭床进行蒸汽置换，再对进口段管道正压焊补，当日完毕。6月12日拆卸4号罐上、下人孔及下卸料口，采取加装进出口盲板并进行清洗、自然通风等措施，至6月13日已清、卸罐完毕。2号罐活性炭13日夜至14日白班进行再生后，准备投入生产。

6月15日上班后，生产办安排装入新的焦炭和活性炭。8时20分，生产办主任、脱硫工段长、民工等相继进入作业现场，由脱硫工段长在4号罐四周检查了一遍，并下4号罐底检查棚板有无脱落等事项。当罐底板和下料口安装好后，生产办主任与1名民工进入罐底进一步检查，没有发现异常。为使通风良好，安排维修工将4号罐炭床底部的排污阀阀芯、阀盖拆除，之后罐口升始投入焦炭和触媒。大约9时20分，1名民工在向罐内倒触媒时，不慎将几个装触媒的袋子掉入罐内(按规定袋子不得留在罐内)，于是该民工便下到罐内去捡袋子，2位民工见捡袋子的民工未上来，便大喊：“中毒了!”2人先后下罐救人，也中毒在罐中。接着，生产办主任接过别人手中的滤毒罐面罩戴好后下罐救人，也因中毒未能上来。工会主席戴好面罩下去时，感到浑身乏力、胸闷脑胀，强憋一口气爬上罐口，被拖了上来。厂安环科长叫人立即把2号炭床旁的鼓风机搬来，拆开4号炭床的卸料口盖，从卸料口对4号炭床进行强行通风，同时将2号炭床的排污阀关闭。待通风后，安环科长等人戴好面罩并用绳子将罐内人员救出。在抢救过程中，罐口及人罐抢救人员又有4人中毒，1名电工对中毒者进行“口对口”人工呼吸时也中毒，经医院抢救，4人经抢救无效死亡，5人脱离危险。

二、事故分析：

脱硫工段共9个炭床(脱硫罐)，其进出口分别与半水煤气进、出母管相接，其中1号、2号、3号、4号炭床的排污阀均与同一根排污管相接。在4号炭床装触媒时，炭化车间3名维修工在车间主任的指挥下，拆除2号罐进口盲板，准备投入生产。拆掉进口阀的9个螺栓(共12个)后，1人用撬棍撬阀门法兰，1人用钳子钳住盲板柄左右摆动往外拉盲板，虽未拔出，但盲板被转动了40度一60度。这时，4号罐排污口有一股类似蒸汽的气体冲击。约10分钟后，4号罐便发生了中毒事故。根据现场勘查、测定，原因是1号、3号罐排污阀泄漏比较严重，2号罐进口阀严重内漏，盲板严重变形下凹，拆2号炭床进口盲板使其偏移时，有毒气体从进口阀漏人2号炭床内，再通过已打开的排污阀进入排污管。从1号、3号炭床排污阀泄漏的有毒气体与2号炭床内排出的有毒气体均通过排污管进入4号炭床内，导致进人罐内的人员先后一氧化碳中毒。

三、事故教训与防范措施：

这起事故的主要教训，就是设备检修工作缺乏统一管理，交叉作业，各行其是，结果酿成事故。按照化工生产企业设备检修的一般要求，在设备检修前，需要制定计划和检修方案，确定负责人和参与人员，在检修过程中要加强安全管理，统一指挥，按照检修方案逐项实施，不能为了抢进度冒险作业，或者不按规程办事而留下事故隐患。需要注意的是，一些中小型化工企业在发展过程中，往往由于产品畅销，经济效益好，因此在原有的基础亡不断扩大生产规模，造成设备设施和各种管线的混乱，如果缺乏管理，那么就会使设备检修更加困难，同时也会增加造成事故的几率。在这起事故中，事先准备不足，事故发生后又盲目救人，从而扩大人员伤亡，也是应该吸取的一个教训。

四、防范措施主要有：

(1)加强检修工作的组织领导，做到安全组织、安全任务、安全责任、安全措施“四落实”。根据设备检修项目要求，制定设备的检修方案，落实检修人员和安全措施。

(2)检修项目负责人对检修的安全工作负全面责任，对检修工作实行统一指挥调度，确保检修工作的安全。检修项目负责人必须按《检修任务书》和《设备检修安全作业证》要求，组织检修人员到检修现场进行交底，确定检修方法、步骤以及相关措施。

(3)检修人员在检修过程中，应严格遵守各项安全操作规程及相关规章制度，听从现场指挥人员和安技人员的指导。检修人员必须按检修方案及作业证指定的范围、方法、步骤进行检修，不得任意更改，发现问题及时报告。

(4)在设备设施进行检修的过程中，与检修无关的人员不得启动设备设施；遇有交叉作业，必须进行协调，确定先后作业顺序，不得自行其是，避免可能发生的事故。此外，检修中应准备必要的防毒面具、氧气瓶等，防止意外发生。