工伤停工留薪期告知书

工伤职工姓名：

身份证号：

用人单位：

受伤部位：

根据《陕西省工伤职工停工留薪期管理暂行规定》的分类目录和医疗机构诊断证明，经确认，同志停工留薪期为个月（自年月日至年月日）。工伤职工停工留薪期满，不能恢复工作仍需治疗的，应在停工留薪期满前10日内，向设区市劳动能力鉴定委员会提出延长停工留薪期的书面申请，并提交工伤医疗服务机构出具的证明。工伤职工或其近亲属未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期终止。

（单位盖章）

年月日

一、工伤停工留薪期限

停工留薪期，是指工伤职工遭受事故伤害，停止工作，接受工伤医疗的期限，包括住院治疗和出院后休养期间。停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员会确认可以延长，但延长不得可以适当延长，但延长期限不得超过12个月。

二、工伤停工留薪期限确定方法

关于停工留薪期的确定，《工伤保险条例》没有明确的规定，根据各省、直辖市、自治区的规定，一般按以下办法确定：

1、部分地区社会保险行政部门和卫生行政部门制定有《工伤职工停工留薪期管理办法》、《工伤职工停工留薪期分类目录》（如福建省、北京市、山东省、重庆市等），对各类伤情停工留薪期期限进行了规定。在这些地区，由工伤职工条件治疗工伤医疗机构书面休假证明，由用人单位按《停工留薪期分类目录》确定，书面通知本人。工伤职工或者用人单位有异议的，以及停工留薪期期限满12个月的，提交设区的市级劳动能力鉴定委员会确认。

2、在没有制定有《工伤职工停工留薪期分类目录》的地区，凭职工就诊的签订服务协议的医疗机构，或者签订服务协议的工伤康复机构出具的休假证明确定。停工留薪期超过12个月的，以及有争议的，需经设区的市劳动能力鉴定委员会确认。