医疗诉讼中医院有哪些举证责任?

年资比较高的医生应该经历过“举证责任倒置”的阶段，所有的举证责任都在医院，当时我们都特别气愤。2010年《民法典》出台，虽然此法并没有对医疗纠纷举证责任进行明确地分配，但明确指出了“医疗机构及其医务人员是否履行了相应的义务以及未履行医疗伦理义务的行为与患者所受的损害结果之间是否存在因果关系是构成该损害责任的关键”。目前，在绝大多数的医疗诉讼中由患方就医方存在主观过错、损害结果和医疗行为存在因果关系承担举证责任。而医方则就不存在过错，诊疗行为与损害结果无因果关系进行举证。

医疗诉讼中的主要证据包括哪些?

有人说“打医疗官司就是打病历”，这话一点儿都不假，医院反复培训规范病历书写也就是基于此理论。可实际上临床医生并不买账，特别是外科医生，就专注于做手术，病历草草几句就完事，医嘱也都下得乱七八糟的，手术同意书基本都是模板，很少病情告知并签字。甚至有的医生把患者的性别都写错了，查房记录不知道是从哪里拷贝来的，错字连篇，和患者实际情况根本对不上。待到出现问题，患者家属把病历复印封存了，最重要的“证据”被保全了，很难再有什么有利的改动了。

第二个就是尸检报告，对于死亡原因有争议的死亡病例最重要。有些患者死亡比较突然，或是原因不是很明确，患者家属一般会一口咬定“治死的”。这时候，医生应取出一份尸检同意书，和患者家属明确交代可在规定期限内申请尸检。尸检报告并不见得是医方的有利证据，最后检出医方误诊误治的病例也不在少数。但是这个流程一定要有，因为这个是患方的权利，医疗机构有义务提示患者一方进行尸检。《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》(2010年11月18日京高法发(2010)第400号)明确指出“患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。”我一般的做法是，死亡患者家属不在尸检同意书上签署意见，就不开具死亡证明，无论是否对死亡原因有异议。

另外，对于针对医师资格、开展诊疗项目的合法性、药品和医疗器械的质疑，医师资质证明、诊疗项目备案、药厂提供的质检报告、医疗器械合格证等就是重要的证据。

医疗诉讼中医生应如何举证证明无责任?

医疗诉讼中并不是由法官来决定医院应该负多大责任，而是将病历资料交由第三方鉴定机构进行鉴定确定过错、损害后果和之间的因果关系。医患双方分别陈述观点，并举证证明，由鉴定机构最终判定是否存在过错，如果存在过错判定过错参与度，出具鉴定报告。鉴定报告是法官裁量赔偿额度的重要依据。因此，鉴定机构的听证会是最重要的，一定要拿出最有力的证据。

(1)需要证明医方诊疗行为没有过错

证明诊疗行为无过错需要针对患方质疑的要点说明，一般包括以下几个方面：

①经治医生是有资质、有经验的专业医生，护士具有执业证。(人员资质合法)

②医院有治疗某某疾病、实施某种手术、开设某种诊疗项目的资质。(医院资质合法)

③患者症状符合某种疾病的诊断标准，诊断正确。(诊断明确)

④采用此治疗方案是符合教科书、诊疗指南、专家共识或相关文献证据的。(方案合理)

⑤患者有手术适应症，无手术禁忌症;医疗器械有使用适应症，无禁忌症，质量合格。(手术、医疗器械选择得当)

⑥有药物应用适应症，无禁忌症，药物之间没有配伍禁忌;血液制品来源合法，输血流程符合相关管理规定。(药物、血液制品应用合理)

⑦手术、特殊检查、特殊治疗等均获得患者的知情同意，及时告知病情，均签字为证。(履行了告知义务)

⑧治疗/手术前完善检查谨慎评估，治疗/手术中小心、仔细地处理，治疗/手术后密切观察、加强护理。(尽到了高度谨慎的注意义务)

⑨病情出现变化时，积极检查、请示上级医师、会诊、治疗、抢救、转诊。(尽到了诊疗义务)

(2)医方的诊疗行为和损害后果之间无因果关系

一般可以从以下几个方面入手：

①损害后果是患者的自身疾病导致的，是疾病发展的必然结果。

②积极的诊疗行为也不能避免损害后果的发生。

③患者的损害后果在住院前就存在，而非在治疗过程中新发生的。

④治疗疾病的过程必然会造成损害后果，是不可避免的。

⑤患者属于某种特殊体质，发生某种特殊情况是不可预见的。

另外，从与患者和家属的前期沟通和诉状中都可以发现患方的主要观点，针对这些观点进行反击才能有效降低诉讼风险，拉低责任比例，减少赔偿额度。

总之，对于医生来说，医疗诉讼是不能回避的现实，只有在了解诉讼流程、证据规则之后，医生才能真正在工作中学会规避风险。学会出庭应诉其实并不重要，毕竟会有医院的法务来帮助你，关键是在日常工作中就小心谨慎地按照“游戏规则”准备有利证据才是最重要的。