立契约书人_________(以下简称甲方)________(以下简称乙方)，兹为签订地役权设定契约书，经当事人协议，订立条款如下

第一条供役地所有人甲方，对于地役权人乙方所有的_________市_________号的土地，为便于通行，将其所有下记土地设定地役权给乙方。宅地面积_________平方米。

第二条前项土地拥有地役权部分如下：_____________________________________。

土地东部_________地号的边界线起，往西_________平方米，从乙方所有的土地边界线起向南_________米，面积________平方米，附图表于后。

第三条甲方对于前项土地的部分，以其费用，每年修复一次，以便通行。

第四条乙方为酬谢，每年付人民币________________元给甲方，于每年12月31日支付。

第五条乙方若有两年以上不付前项酬谢金时，甲方可请求消灭地役权。

第六条地役权有效期限，自立约日起_________年为限。

第七条在本地役权契约有效期间内，随时与需役地同时移转，即使需役地所有人转移，地役权也不消灭。

本契约书正本一式两份，签名盖章后当事人各执一份为凭。

供役地所有人(甲方)：_____地役权(乙方)：________

住址：_____________________住址：__________________

身份证统一号码：___________身份证统一号码：________

_______年_______月_______日_______年______月_____日