根据实际情况填写,如果工伤认定申请人是受伤害职工本人的,填写当事人。如果是用人单位的,填写用人单位。如果是受伤害员工近亲属的,填写双方的关系,例如父子、父女、母子等。
一、如何填写工伤认定申请表
工伤认定申请表填表说明:
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
二、工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系电话:
填表日期:年月日
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人可以是用人单位、工会组织或受伤职工、直系亲属。如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章。
3、申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父、母、兄、弟、姐、妹、子、女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称。
5、诊断时间一栏。职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不添。
7、受伤者事故经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实。
9、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。
三、右手拇指末节指骨骨折工伤鉴定
先申请工伤认定。单位应自事故伤害发生之日起30日内,受伤害职工在事故伤害发生之日起1年内,可以直接提出工伤认定申请。工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》,并提交:(1)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;(如果是事实劳动关系,用人单位不承认,则应向劳动争议仲裁委员会申请确认事实劳动关系)。(2)医疗机构出具的受伤后诊断证明书等。
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