单位

姓名

工号

廊坊市劳动鉴定委员会统一印制

说明

1,本表由市劳动鉴定委员会统一印制,存入职工档案或职工健康档案.

2,县以上医院是指经市卫生局指定的医院.

3,县以上医院诊断意见要写清详细伤情和客观检查结果两个以上医师签字方能生效.

4,上报材料时要附有县以上医院的客观检查材料如:化验单,X光片,病例等.

5,在申报鉴定表同时要附有工伤事故报告书,或有关证明材料.

6,是否依赖护理一栏,凡不能自理的项目写(+),能自理的项目写(-).

7,根据省要求,需定为1-4级伤残的填写一式叁份,市,县区鉴定后报省审批.

姓名

性别

出生年月

年月日

参加工作时间

年月日

连续工龄

工种

家庭住址

受伤时间

受伤地点

受伤部位

受

伤

过

程

或

职

业

病

史

县

以

上

医

院

诊

断

意

见

(公章)

医师签字:年月日

基

层

单

位

鉴

委

会

意

见

是否依

赖护理

进食

翻身

大,小便

穿衣,洗漱

自我移动

劳资干部

劳鉴干部签字:工会干部(公章)

医师年月日

主

管

部

门

鉴

委

会

意

见

是否依赖护理

进食

翻身

大,小便

穿衣,洗漱

自我移动

劳资干部

劳鉴干部签字:工会干部(公章)

医师年月日

省,市,县,区鉴委会鉴定结论

工

伤

认

定

意

见

认定人签字年月日

医

师

鉴

定

结

论

根据职工工伤与职业病致残程度鉴定标准科

经鉴定.

医师签字年月日

区

,

市

,

县

鉴

定

意

见

经鉴定,残废等级为级,护理等级为级.

(公章)

年月日

市

鉴

定

意

见

(公章)

年月日

省

鉴

定

意

见

(公章)

年月日