为什么门诊不能报医保

2023-12-14 18人已浏览

覃永雄律师专职律师

广东深桂律师事务所

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专业分析

门诊不能报医保的原因：原因一：就医时未选择定点医疗机构。市医保局相关负责人介绍，不是在所有医院就诊都能使用医保，参保人就医时需选择定点医疗机构，才能享受医保报销待遇。若未选择定点医疗机构，看病就诊的相关费用不可享受医保报销待遇。原因二：结算时未选择医院结算窗口结算。不少参保人拿到医生开具的检查检验单、治疗单、处方等单子付钱时，选择了手机线上缴费。手机线上缴费无法享受医保报销待遇。市医保局相关负责人提醒广大参保人，当大家需要结算费用时要前往医院的结算窗口，出具社保卡或医疗电子凭证，办理缴费结算。符合医保报销范围内且达到门诊报销起付线的，即可享受报销待遇。剩余部分即可用现金支付，职工医保参保人也可刷医保个人账户余额支付。原因三：未达起付线。需要注意的是，一个自然年度内，职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。也就是说，一个自然年度内，职工医保参保人一次或多次在定点医疗机构普通门诊就医，在医保相关目录范围内的门诊费用累计超过200元后，即可享受报销待遇。居民医保参保人在本人签约的门诊统筹医疗机构门诊就诊，医疗费用不设起付线。原因四：医保断缴。若参保人已选择定点医疗机构，看病就诊的相关费用仍然不可享受医保报销待遇，就要首先确认自己是否在参保状态中。如果停保了就无法享受医保的报销待遇，那么生病去医院就诊的费用就得全部自己支付。门诊医保报销政策的限制主要包括报销范围、报销比例和报销条件等方面。首先，门诊医保报销通常只适用于特定的医疗项目，如常见病、慢性病等，对于某些高价药物或特殊治疗方法可能无法享受报销。其次，报销比例通常是按照一定比例进行，个人仍需承担一部分费用。最后，门诊医保报销还有一些条件限制，如需要提供相关的医疗证明、处方等。为解决这些限制，可以采取以下方案。首先，加大对门诊医保报销范围的扩展，包括涵盖更多疾病和治疗项目。其次，提高报销比例，减轻患者的经济负担。此外，简化报销流程，降低审核和申请的难度，提高报销效率。还可以加强对医疗机构和医生的监管，确保医保资金的合理使用和医疗质量的提升。最后，鼓励医保与商业保险的融合，通过多元化的保障方式提供更全面的医疗保障。综上所述：通过扩大报销范围、提高报销比例、简化流程和加强监管等措施，可以缓解门诊医保报销政策的限制，为患者提供更好的医疗保障。

法律依据

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

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