为什么有的医院门诊报销有的不报销

2023-12-11 3人已浏览

唐玉娟律师专职律师

广东国凡律师事务所

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专业分析

有的医院门诊报销有的不报销原因如下：原因一：就医时未选择定点医疗机构。市医保局相关负责人介绍，不是在所有医院就诊都能使用医保，参保人就医时需选择定点医疗机构，才能享受医保报销待遇。若未选择定点医疗机构，看病就诊的相关费用不可享受医保报销待遇。原因二：结算时未选择医院结算窗口结算。不少参保人拿到医生开具的检查检验单、治疗单、处方等单子付钱时，选择了手机线上缴费。手机线上缴费无法享受医保报销待遇。市医保局相关负责人提醒广大参保人，当大家需要结算费用时要前往医院的结算窗口，出具社保卡或医疗电子凭证，办理缴费结算。符合医保报销范围内且达到门诊报销起付线的，即可享受报销待遇。剩余部分即可用现金支付，职工医保参保人也可刷医保个人账户余额支付。原因三：未达起付线。需要注意的是，一个自然年度内，职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。也就是说，一个自然年度内，职工医保参保人一次或多次在定点医疗机构普通门诊就医，在医保相关目录范围内的门诊费用累计超过200元后，即可享受报销待遇。居民医保参保人在本人签约的门诊统筹医疗机构门诊就诊，医疗费用不设起付线。原因四：医保断缴。若参保人已选择定点医疗机构，看病就诊的相关费用仍然不可享受医保报销待遇，就要首先确认自己是否在参保状态中。如果停保了就无法享受医保的报销待遇，那么生病去医院就诊的费用就得全部自己支付。未能报销的情况： 1、就医时未选择定点医疗机构参保人就医时需要选择定点医疗机构，才能享受医保报销待遇。 2、结算时未选择医院结算窗口结算手机线上缴费是无法享受医保报销待遇的。当大家需要结算费用时，到医院的结算窗口，出具社保卡或医疗电子凭证，办理缴费结算。符合医保报销范围内且达到门诊报销起付线的，即可享受报销待遇。 3、未达起付线一个自然年度内，职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。一个自然年度内，职工医保参保人一次或多次在定点医疗机构普通门诊就医，在医保相关目录范围内的门诊费用累计超过200元后，即可享受报销待遇。居民医保参保人在本人签约的门诊统筹医疗机构门诊就诊，医疗费用不设起付线。 4、医保断缴要想用医保报销，就得保证自己在参保状态中，如果停保了就无法享受医保的报销待遇。 5、其他医保分为个人帐户与统筹账户。个人帐户：体现在医保卡内的钱可以用来在定点药店买药，门诊费用的支付和住院费用中个人自付部分的支付；统筹帐户：由医保中心管理，参保人员发生符合当地医保报销的费用由统筹帐户支付。综上所述：普通门诊医保待遇只能在参保属区（或选定区）范围内的定点医疗机构享受，且须在医疗机构即时结算

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

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