什么情况下医保基金支付

2023-12-07 5人已浏览

陈友联律师律所主任

天津东方（广州）律师事务所

擅长：债权债务、合同纠纷、民事诉讼、婚姻家庭、房产纠纷、医疗纠纷、损害赔偿

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专业分析

什么情况下医保基金支付： 1、参保职工和居民生病住院，发生符合统筹地区基本医疗保险规定的住院医疗费用。 2、参保职工和居民患特殊慢性病【冠心病、恶性肿瘤、器官移植抗排治疗等】，经申请、鉴定确认后，可以在门诊治疗用药发生的医疗费用。具体的职工和居民特殊慢性病病种由各统筹地区规定。 3、门诊特殊检查、特殊治疗的医疗费用。 4、可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。医疗保险费缴费标准如下： 1、基本医疗保险用人单位按上年度本单位职工含退休职工工资总额的6%缴纳：在职职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳，从办理退休手续的次月起，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。退休人员占所在单位职工比例超过市规定标准的则按市里有关规定执行。用人单位职工平均工资低于上年度全县职工平均工资60%的，按60%作为缴费基数：高于上年度全县职工平均工资300%的，按300%作为缴费基数： 2、大病补充医疗保险按每人每年120元的标准含退休职工缴纳，其中用人单位负担70%，职工个人负担30%。用人单位中途参保的，须按全年标准补缴大病补充医疗保险费。综上所述，医保部门未对开药量进行限制。开药量是由接诊医生根据患者病情，按照《处方管理办法》以及相关规定开具的。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

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