佛山医保报销政策

佛山参保人符合以下情况的，可按规定享受基本医保待遇： 1、已办理长期异地就医手续的参保人，回到本市住院或需在当地转院的，按照市内定点医疗机构住院或转院的相关规定享受医保待遇。 2、住院前门诊费用不能与住院费用合并结算。经门诊、急诊抢救无效死亡的，所发生的医疗费用可按住院的待遇核报。 3、因病情需要转市内上级医疗机构治疗的，经治疗医疗机构开出转院证明并且是年内第一次办理转院手续的，转入医疗机构即时结算的不计算起付标准；第二次及以上转院的按重新住院计算起付标准。病人在高等级医疗机构治疗病情稳定，从三级或二级医疗机构转往一级医疗机构继续治疗的，转入医疗机构即时结算的不再计算起付标准。 4、长期住院超过90天（含）的参保人（六种重症精神病人除外），定点医疗机构可每90天结算一次，每结算一次，需计算一次起付标准。双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病，定点医疗机构可每180天结算一次，每结算一次，需计算一次起付标准。 5、参保人在市外医疗机构住院，因转科等原因产生在同一医院连续多个时间段的分段结算住院费用，经核实，零星报销时可以合并按一次住院进行结算。 6、对于市外医疗机构有总院、分院之分，但只有总院为我市基本医疗保险市外定点医疗机构的，参保人在其分院住院治疗，申请零星报销时，如提供的财务票据印章名称与总院名称一致的，按在总院住院的标准核报；如财务票据印章名称与总院名称不一致的，按在市外非定点医疗机构住院标准核报。 7、参保人故意自伤、违法违规（违反计划生育除外）导致的医疗费用，由统筹基金按《佛山市基本医疗保险管理办法》有关规定支付。 8、参保人住院的医疗费用中，非功能性矫形手术（如斜视矫正术）的医疗费用不纳入统筹基金支付范围，其他医疗费用按《佛山市基本医疗保险管理办法》有关规定支付。 9、参保人因不育（孕）症住院，实施各种不育（孕）症的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费）所发生的医疗费用，统筹基金不予支付，其他医疗费用按《佛山市基本医疗保险管理办法》有关规定支付。 10、病理性妊娠（如异位妊娠，葡萄胎等）按基本医疗保险的有关规定享受相应待遇。（注：属于病理性妊娠的参保人，不能再享受生育保险待遇，包括生育津贴） 11、参保人因意外等原因就医，如有第三人负担部分费用的，其医疗总费用扣除第三人负担的医疗费用后，其差额部分由统筹基金按《佛山市基本医疗保险管理办法》有关规定支付。 12、医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人应当提交以下资料向社保经办机构申请，统筹基金按本法有关规定支付医疗费用： （1）属于刑事伤害的，应提供公安部门证明。 （2）属于交通事故伤害的，应提供公安交警部门的证明。 （3）属于其它应当由第三人负担医疗费情形的，应提供有关行政部门出具的证明或者人民法院的裁判文书。 13、参保人服刑期间保外就医或监外执行的，在医疗机构发生的医疗费用，由统筹基金按《佛山市基本医疗保险管理办法》相关标准核报。 14、符合以下条件之一的市内院外定点医疗机构检查、检验所产生的费用，可以纳入当次统筹基金支付范围，与当次住院的医疗费用合并计算，由定点医疗机构予以即时结算： （1）有主管医生医嘱和病历记录，确因病情需要到院外做的检查、检验。 （2）本院无该检测设备。 （3）有按主管医生医嘱到院外检查及检验的相关结果。 15、普通疾病出院带药不得超过7天量，慢性病（如高血压、肝炎、肺结核、精神病等）不得超过1个月量。出院超量带药、出院时或住院期间开出但未执行的治疗、检查、检验项目费用，统筹基金均不予支付。但因恶性肿瘤在住院期间开出但未完全执行完毕的放射治疗，经所在医院证明整个疗程已经执行完毕后，其费用可以纳入统筹基金核报范围予以支付。 16、入住定点医疗机构特需病房发生的医疗费用（如华侨、港、澳、台胞的高级病房，特需的医疗服务），按《佛山市基本医疗保险管理办法》规定核报，超出部分的费用统筹基金不予支付。 17、参保人住院治疗已符合出院标准的，因各种原因拒绝办理出院手续的，医疗机构应当自通知其出院之日起，停止医保费用结算，并在5个工作日内向属区社保经办机构书面备案。

《佛山市基本医疗保险管理办法》
　第三十二条  以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新生儿除外）成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待遇（个人账户待遇除外）。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。 失业人员领取失业保险金期间，享受基本医保待遇。 年度申请的居民从次年的1月1日起享受待遇。 新生儿出生90天内参加基本医保的，缴费达账后，从其出生之日起所发生的符合政策范围内的医疗费用（普通门诊除外），按本办法规定由统筹基金予以报销。