第三方工伤仲裁申请书

2024-06-12 12人已浏览

张丽丽律师专职律师

北京市京师律师事务所

擅长：婚姻家庭、公司法、债权债务

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申诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，住址：＿＿＿＿＿＿省（市）＿＿＿＿＿＿＿市（区）＿＿＿＿＿＿＿路（街）＿＿＿＿＿＿＿号。被诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（用人单位全称），法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿省（市）＿＿＿＿＿＿＿＿＿市（区）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿路（街）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿号。请求事项：一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。二、承担×××责任并赔偿损失×××元。（其他申诉要求）、由被诉人承担本案仲裁费用。事实和理由：申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。此致××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会申诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（签名右手姆指印）＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿日附： 1．副本＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份 2．物证＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份 3．书证＿＿＿＿＿＿＿＿＿份（包括工伤认定、伤残鉴定等）－－－－－－－－申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市公司职工，住襄樊市襄城区路号，电话：被申请人：襄樊市公司（要求写全称，不可错一字）。住所地：襄樊市襄城区路号。法定代表人：，系被申请人董事长（厂长，经理等）。邮政编码：仲裁请求：以上就是第三方工伤仲裁申请书范文

法律依据

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