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劳动仲裁申请书 申诉人:张×,男,1963年4月2日出生,广西××生化股份有限公司××糖厂职工。身份证号:×××52904022274。 被申诉人:广西××生化股份有限公司××塘厂 法定代表人:翁× 申诉请求:1、被申诉人支付申诉人一次性伤残补助金22400元 2、支付申诉人停工留薪期工资10885.76元; 3、支付申诉人住院治疗伙食补助费1428元; 4、支付申诉人垫付的医药费4000元; 5、支付申诉人住院期间护理费4080元 6、支付申诉人自2007年12月29日至2008年7月30日伤残津贴6958元; 7、支付申诉人伤残鉴定费500元; 8、自2008年8月起每月支付申诉人伤残津贴980元,并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。
申诉人:____________,身份证号:_____________________________,住址:______省(市)_______市(区)_______路(街)_______号。被诉人:_____________(用人单位全称),法定代表人:____________,地址:____________省(市)_________市(区)__________路(街)____________号。请求事项: 一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。 二、承担×××责任并赔偿损失×××元。(其他申诉要求)、由被诉人承担本案仲裁费用。事实和理由:申诉人与被诉人建立劳动关系××年,××年××月××日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。此致××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会申诉人:___________(签名右手姆指印)_________年_______月_________日附: 1.副本__________份 2.物证__________份 3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)--------申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市公司职工,住襄樊市襄城区路号,电话:被申请人:襄樊市公司(要求写全称,不可错一字)。住所地:襄樊市襄城区路号。法定代表人:,系被申请人董事长(厂长,经理等)。邮政编码:仲裁请求:以上就是第三方工伤仲裁申请书范文
劳动仲裁申请书 申诉人:张×,男,1963年4月2日出生,广西××生化股份有限公司××糖厂职工。身份证号:×××52904022274。 被申诉人:广西××生化股份有限公司××塘厂 法定代表人:翁× 申诉请求:1、被申诉人支付申诉人一次性伤残补助金22400元 2、支付申诉人停工留薪期工资10885.76元; 3、支付申诉人住院治疗伙食补助费1428元; 4、支付申诉人垫付的医药费4000元; 5、支付申诉人住院期间护理费4080元 6、支付申诉人自2007年12月29日至2008年7月30日伤残津贴6958元; 7、支付申诉人伤残鉴定费500元; 8、自2008年8月起每月支付申诉人伤残津贴980元,并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。
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