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第三方工伤仲裁申请书

2022-07-26
申诉人:____________,身份证号:_____________________________,住址:______省(市)_______市(区)_______路(街)_______号。被诉人:_____________(用人单位全称),法定代表人:____________,地址:____________省(市)_________市(区)__________路(街)____________号。请求事项: 一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。 二、承担×××责任并赔偿损失×××元。(其他申诉要求)、由被诉人承担本案仲裁费用。事实和理由:申诉人与被诉人建立劳动关系××年,××年××月××日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。此致××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会申诉人:___________(签名右手姆指印)_________年_______月_________日附: 1.副本__________份 2.物证__________份 3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)--------申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市公司职工,住襄樊市襄城区路号,电话:被申请人:襄樊市公司(要求写全称,不可错一字)。住所地:襄樊市襄城区路号。法定代表人:,系被申请人董事长(厂长,经理等)。邮政编码:仲裁请求:以上就是第三方工伤仲裁申请书范文

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