单位名称：

姓名

性别

出生

日期

年月日

相

片

（1寸免冠彩照）

籍贯

身份证

号码

工种

家庭

住址

邮政编码

联系电话

单位

地址

邮政编码

法人

代表

联系电话

伤病

时间

诊断

结论

申请

事项

丧失劳力□伤残等级□其他：

是否

参保

所属社保机构

市区（县）

工伤认定

决定书编号

伤病情况

申请理由及

申请人：（签章）

年月日

部门意见

区县劳动

（签章）

（市直单位、职工本栏免填写）年月日

及体检情况

伤病诊疗经过

医生：

年月日

意见及依据

协议医院诊断

协议医院（签章）：

年月日

结论

市劳鉴委

（盖章）

年月日

提供资料

需要

工伤认定决定书□居民身份证□诊断证明书□病历□

检查化验单□伤残部位照片□其他材料

汕头市劳鉴委印制