事项名称

特定门诊报销流程

设定依据

《东莞市社会基本规定（东莞市人民政府令第135号）、{《东莞市重大疾病医疗保险试行办法和《东莞市补充医疗保险办法}（东府〔2013〕117号）、《东莞市社会保障局社会基本医疗保险实施细则（东〔2013〕64号）、《东莞市社会保障局补充医疗保险实施细则（东社保〔2013〕66号）、《东莞市社会保障局重大疾病医疗保险实施细则（东社保〔2013〕65号）、《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围（2011年版）（东社保〔2010〕85号）、《关于我市国家公务员医疗补助人员体检有关问题的通知（东社保函〔2009〕82号）等

申请条件

须同时符合以下条件：

（1）按规定参加社会医疗保险；

（2）已批复特定门诊医疗待遇；

（3）下述原因之一导致参保人不能在医药机构完成特定门诊待遇现场结算:

①在已联网的定点医药机构，因设备故障短时期不能恢复，病情特殊、或参保资料不明确导致未能核实是否属基本医疗保险支付范围等特殊情况未能现场办理社保结算的特定门诊费用；

②在未联网的医疗机构发生的特定门诊费用；

③“恶性肿瘤（放疗、化疗）”、“慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）”、“肾脏及骨髓移植术后药物治疗”、“泌尿系统结石（体外碎石治疗）”及“其他”病种的特定门诊医疗费；

（4）参保人现金垫付特定门诊费用后携相关资料到社保经办机构办理零星报销手续。

办理材料

（1）门诊医疗收费收据（发票）原件；

（2）有效处方原件（要求处方与收据/发票相对应）或详细病历资料复印件；

（3）医疗收费明细清单原件及复印件；

（4）检查及化验报告原件及复印件；

（5）《特定门诊批复意见原件（限体外碎石治疗）

（6）《东莞市社会保险长期异地居住（工作）人员就医批复意见及附件的原件及复印件（限2010年1月1日后办理异地就医登记者）或《东莞市基本医疗保险长期外地居住（工作）人员申报表复印件（限2010年1月1日前办理异地就医登记者）；

（7）本人身份证或社会保障卡正反两面复印件，他人代办的需同时提供代办人身份证或社会保障卡正反两面复印件；

（9）本人银行存折复印件（限所持原社会保险卡不具备金融功能的参保人提供）；

（10）如在已联网定点医药机构就诊购药，因电脑故障等原因未能办理现场结算的，除上述资料外，应由定点医药机构在收费收据背面写明未能结算原因并加盖收费专用章；如因本人原因而未办理现场结算的，除上述资料外需另附书面说明一份；

（11）社保部门规定的其他资料。

办理流程

参保人在现金垫付医疗费后及时持相关资料到社保部门办理特定门诊待遇核付手续并领取《受理回执；

办理时限

经审核资料齐备的，自办理之日起25个工作日内办结；情况特殊的，视具体情况适当延长。

办理地点

各社保经办机构

办理时间

工作日

联系电话

相关表格下载

温馨提示

材料复印件请用A4纸复印并须提供原件备查，以上材料参保人需留存的，应在申领前自行复印。