邯劳鉴字［20］号
申请人：__________________________
被鉴定人姓名_______________性别_____年龄__________住址_________________________________________
用人单位名称___________________通讯地址_______________联系人__________________________________于_____年___月___日申请__________________，我委于____年___月___日组织专家组进行_________，诊断为：_______________________________________________________________________________。
经劳动能力鉴定机构评议，依照中华人民共和国国家标准《职工工伤与职业病致残程序鉴定》(GB/T16180--1996),符合：______________________________________________________鉴定(确认)结论为：_______________________________________________________________________________。
有关单位或个人如对本鉴定结论不服，可以在收到本通知书之日起15日内向河北省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
年月日
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