受送达人

送达方式

送达地点

送达文书名称及文号

收件人签章

收到时间年月日时分

代收人（身份）及代收理由

见证人

送达人签章

（盖章）

送达人签字：年月日

备注

注：

1、送达文书应交给受送人本人或单位负责人，如本人不在可以交给其成年家属或所在单位其他人员代收；

2、如系代收，应注明其与受送达人的关系；

3、如系邮寄送达，请收件人即行将本送达回证填写寄回；

4、如受送达人或代收人拒绝接收或不签收时，可实施留置送达；送达人可邀请非利害关系人在场见证，说明情况，把许可文书留在其住处或办公场所，并注明情况和送达日期，即视为已经送达。