________县人民法院

当事人送达地址确认书

案由案号________初字第________号

人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项根据最高人民法院《关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的若干规定》、《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》的有关规定：

一、当事人起诉或者答辩时应当向人民法院提供或者确认自己准确的送达地址，并填写送达地址确认书。当事人在第一审、第二审和执行终结前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知人民法院。

二、当事人拒绝提供自己的送达地址，经人民法院告知后仍不提供的，自然人以其户籍登记中的住所地或者经常居住地为送达地址;法人或者其他组织以其工商登记或者其他依法登记、备案中的住所地为送达地址。

三、因受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知人民法院、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致诉讼文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。邮寄送达的，邮件回执上注明的退回之日视为送达之日;直接送达的，送达人当场在送达回证上记明情况之日视为送达之日。

注意：当事人填写详细送达地址资料并签章后，须将本确认书交回或寄回本院，否则将被视为拒绝提供送达地址，相关法律后果由本人承担。

当事人(原告、被告或第三人)提供的自己的送达地址

当事人：________

送达地址：________

邮政编码：________

收件人：________

电话(移动电话)：________

其他联系方式(传真/电子邮件等)：________

送达方式的确认本人同意法院通过电话、传真、电子邮件的方式向本人或代理人送达有关通知书、决定书等法律文书，保证按照告知的内容进行诉讼，否则自愿承担相应后果。同时保证上述移动号码、传真号码、电子邮件信箱等信息真实有效。

当事人签名或盖章：________________

________年________月________日

当事人对自己送达地址的确认我已经阅读了________县人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项，并保证上述送达地址是准确、有效的。在一审、二审期间，如有变更，保证及时告知一审、二审法院。

我要求人民法院对本确认书的内容保密。(当事人要求保密的，在本声明前的方格内画“√”,并写明保密内容)

当事人签名或盖章：________

________年________月________日

备注

法院工作人员签名：________________