申诉人（或申请人）：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职务或职业，单位或住址。

被申诉人（或被申请人）：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职务或职业，单位或住址。

被申诉人（或被申请人）：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职务或职业，单位或住址。

申诉人（或申请人）因________一案，对________人民检察院于____年___月___日所作的（年度）____字第_____号不起诉决定书不服，或者是对_______人民法院于__年___月___日所作的（年度）____字第___号的一审（或二审）刑事（或民事、行政）判决书（或裁定书）不服，特提出申诉（或申请再审）。现将申诉的请求（或申请事项）和理由分述如下：

请求事项

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事实与理由

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综上论证，请求（以下写明具体请求目的）

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此致

_________人民法院（或人民检察院）

申诉人（或申请人）：_____（签名或盖章）