申诉人：姓名、性别、出身年月、住址、身份证号码、电话等。

申诉人______对________人民法院_____年____月___日(_____)_____刑初/终字第______号刑事判决书，提出申诉。

请求事项:请求原审人民法院立案再审，依法改判，从轻判处原审被告人某某的刑罚。

事实与理由：

事实上、法律上(基本案件事实，相关法律依据等)

据此，申诉人请求人民法院对此案立案再审，查清发案原因，分清是非，认定被告人具有自首情节等，并依法从轻处罚。

此致

____________人民法院

申诉人：

年月日

附：原审法院刑事判决书复印件____份。

相关证据____份