申请再审人(姓名)________(一审__、二审__按原裁判文书上的身份填写)

性别：____年____月____日出生民族____(按身份证上的写)

职业及职务：________

住址：____(请准确具体填写，可以帮助法院及时准确送达文书)

法定代理人(或委托代理人)：________

联系电话：________

被申请人(姓名)________(一审__、二审__按原裁判文书上的身份填写)

性别：____年____月____日出生民族________(按身份证上的写)

职业及职务：________

住址：____(请准确具体填写，可以帮助法院及时准确送达文书)

请求事项：________

申请再审人___因与被申请人___(案由)纠纷一案，不服人民法院(____)字第号民事判决(终审判决)，申请再审。本案符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第_款第(_)项“写上该法律条款内容”;第(_)项“”等法定事由，特向贵院申请再审。再审请求事项：

事实和理由：(详细阐述原审判决中对事实人认定错误、法律适用错误的原因、理由等)

此致

________人民法院

申请再审人：___

____年__月__日