劳动能力鉴定(结论)表

伤情介绍：专家组现场检查的具体情况

鉴定依据：得出鉴定结论的准确条款(包括级别条款、停工留薪期分类编号等)

专家组意见：

1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级;

2、生活自理障碍程度经鉴定符合;□a)进食;□b)翻身;□c)大、小便;□d)穿衣、洗漱;□e)自主行动。

3、停工留薪期确认经鉴定

4、延长停工留薪期确认经鉴定

5、停工留薪期内因工伤导致死亡的确认经鉴定

6、工伤直接导致疾病确认经鉴定

7、工伤复发确认经鉴定

8、供养亲属完全丧失劳动能力鉴定经鉴定

9、配置辅助器具确认经鉴定

10、其他：

鉴定专家签名：专家1：专家4：;专家5：;专家2：。;专家3：

劳动能力鉴定委员会结论：劳鉴委根据专家组意见作出

审核人签名(印章)：

年月日(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)

相关知识

(一)鉴定申请

1、职工发生工伤并经劳动保障行政部门工伤认定后，在停工留薪期内治愈或者伤情处于相对稳定状态，或者停工留薪期满仍不能工作的，可申请劳动能力鉴定。

2、职工因病或非因工致残，原则上应当经过系统治疗和康复治疗一年以上，病情处于相对稳定状态，方可进行劳动能力鉴定。未经系统治疗的或伤病情未稳定的，不予受理。特殊疾病或离休干部视情况而定。

3、用人单位应当为因工受伤和因病、非因工职工申请劳动能力鉴定。

用人单位拒不为工伤职工提出劳动能力鉴定申请的，工伤职工或其直系亲属可以凭《工伤认定决定书》直接提出劳动能力鉴定申请。

自由职业者因病或者非因工受伤丧失劳动能力需要进行劳动能力鉴定的，其填报的《劳动能力鉴定申请表》经被鉴定人档案管理部门盖章确认后，由被鉴定人或其直系亲属、法定监护人直接提出。

4、鉴定收费：鉴定费280元/次，疑难病例300元/次(收费依据：苏价费[1996]156号);医疗辅助检查费按物价部门的规定由医院收取：

(1)参加工伤保险的工伤职工，符合《南京市工伤保险实施细则》第五十条第一项规定的鉴定费及鉴定过程中进行必要医疗检查的费用，由统筹区工伤保险基金支付。其他劳动能力鉴定费用工伤保险基金不予支付;

(2)申请再次鉴定的鉴定费由申请人垫付，再次鉴定结论与原鉴定结论不一致的，鉴定费由统筹区工伤保险基金支付;

(3)申请复查鉴定的，鉴定费由申请人支付。

(二)申请人需要提交的材料

1、填写《南京市劳动能力鉴定申请表》，贴被鉴定人近照一张，并提供被鉴定人身份证复印件;

2、被鉴定人完整、连续的原始门诊病历、出院记录、医学诊断结论、手术记录及相关医学检查报告(如X片、CT、病理、心电图、B超、彩超、眼科检查)等材料原件及复印件，原件应加盖医院医务部门的医疗诊断专用章。

精神病：应提供脑科医院出具的诊断证明书(应注明发病时间和简要治疗经过)、就诊卡的复印件，并带原件核对。其中，精神分裂症应有5年以上诊断史，情感类精神障碍应符合男满50周岁、女满45周岁。

3、工伤职工应提交劳动保障部门的工伤认定决定;职业病患者应提交省、市职业病防治机构出具的《职业病诊断书》或者职业病鉴定结论;

用人单位委托进行劳动能力鉴定的，由委托单位提交《劳动能力鉴定委托书》;

因病或者非因工申请劳动能力鉴定的，应提交个人申请。

(三)医学辅助检查和专家面诊

1、被鉴定人应持本人身份证原件，在规定时间内前往指定医院进行医学辅助检查。在空军454医院的检查，检查结论由医院转送鉴定办公室;在其他医院的检查，检查结论由申请方转送鉴定办公室。

2、经初审劳动能力鉴定材料符合要求的，劳动能力鉴定委员会办公室安排相关医疗专家对伤/病职工分科别进行医疗技术鉴定。

3、被鉴定人应持本人身份证原件，在规定时间前往指定医院接受专家面诊，特殊原因不能按时参加面诊的，应征得劳动能力鉴定办公室同意。

(四)鉴定评审

1、市劳动能力鉴定委员会应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。市劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

2、市劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

(五)鉴定结论领取

接受专家面诊的次月10号以后，申请方凭《劳动能力鉴定受理通知书》到劳动能力鉴定窗口领取《劳动能力鉴定结论通知书》。

(六)复查鉴定

依据《工伤保险条例》第二十七条规定，自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。