为了响应计划生育号召，自愿只生一个子女，决心不再生育。

申请人

姓名出生

年月日已采取

何种措施享受奖

励时间

爱人

姓名出生

年月日男方

单位双方

签字

子女

姓名出生

年月日性别住

址

女

方

单

位

应

负

保

健

费

单位意盖章年月日男

方

单

位

应

负

保

健

费

单位意见盖章年月日

专兼职计生干部签名

专兼职计生干部签名

单位领导审核签名

单位领导审核签名

办

事

处

意

见

证号计办字第()号

年月日

说明：此表只限于申请只生一个孩子，已采取有效措施，保证不再生育，双方一致同意，才能申请，保健费由双方单位各负一半给职工，由女单位申请办证，给甲方单位发函。