＿＿＿＿＿劳动争议仲裁委员会：

你委受理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿与我（单位）的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：

（1）姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿＿＿民族：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

出生年月：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

与委托人关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（2）姓名：＿＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿＿＿民族：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

出生年月：＿＿＿＿＿＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

与委托人关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

委托事项和权限如下：

1、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

2、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

3、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

委托人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（签章）

受委托人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（签章）

＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿日

附注：1、本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。

2、委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。