申请人helliphellip(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。

请求事项helliphellip(要求设立海事赔偿责任限制基金的数额)。

请求理由：本申请人所属(或承租、经营、承保)的helliphellip(写明船籍、船名等船舶基本情况)，于××××年××月××日××时××分在helliphellip(写明港口或海域名称及其经纬度)发生油污损害，已给下列利害关系人造成经济损失：helliphellip(写明已知的利害关系人的名称、地址和通讯方法)

根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第一百零一条的规定，特提出设立油污损害赔偿责任限制基金申请。此致中华人民共和国××海事法院

附：helliphellip(相关证据材料)。

申请人×××(签章)

××××年××月××日