甲方:乙方:甲乙双方根据《医疗事故处理条例》的规定,在完全自愿的条件下,达成如下协议:,患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果:双方共同建立医疗保障。So等级:
3,医疗事故原因
4,赔偿金额
1,医疗费用元;
2,误工费元;
3,住院伙食补助元;
4,陪护费元;
5,残疾生活补助元;
6,残疾设备费:元;
7,丧葬费:元;
8,家属生活费:元;
9。交通费:元;
10。住宿费:元;
11。精神损害抚慰金:元;
12。交通费、误工费、丧葬病人配偶及直系亲属住宿费:元(不超过2人)
合计:元
5。赔付时间:
6。违约责任。其他
1。出院治疗:
2。如果病人死亡,尸体处理
3。其他
8本协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:乙方:
代理人:代理人:
日期:日期:
见证人:
日期:
注:具体条款可根据不同情况增减
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