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受伤地点

右手拇指

受伤时间、年份、单位名称、市场名称*************操作员姓名，单位地址******镇**村

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非法用工单位类型

(√)无营业执照或者未依法登记备案的；（）其他：

（）依法被吊销营业执照或者被吊销登记备案的

工作经历、伤害过程和诊疗情况

12月31日17:15左右，我当时是在北京市城关村的工厂车间里操作机床的本人劳动能力鉴定请市劳动能力鉴定委员会参照《国家工伤和职业病致残程度鉴定标准》（GB/t16180-1996）进行鉴定能力

伤者签名：年月日

调解部门意见

根据《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第三条规定，建议东莞市劳动能力鉴定委员会参照国家《工伤和职业病致残程度鉴定标准》（GB/t16180-1996）对残疾人劳动能力水平进行鉴定。村劳动站在调解前需要对非法用工单位伤亡赔偿水平进行评估的，村劳动站应当在“调解部门意见”栏加盖印章，由申请人提交社保局盖章，出具评估介绍信；社保局对违法用人单位责令赔偿前需要进行等级评定的，在“社保部门意见”一栏盖章后直接出具介绍信。在确认伤者身份时，应将介绍信、本表、身份证、相关诊断证明、体检结果复印件（原件备查）、2张3R彩色伤者照片提交医疗鉴定机构