填表时间：年月日

伤者姓名

性别：男

身份证号

住址：******市*****镇****村

联系电话：***********

受伤部位：右手拇指

受伤时间：2005年12月31日

单位名称：***市************厂

经营者姓名

单位地址：*****省***市**镇**村

联系电话：2233XXXX

非法用工单位类别：(√)无营业执照或未依法登记、备案;()其他：;()被依法吊销营业执照或撤销登记、备案。

工作经历、受伤过程及诊治情况：

本人于***年12月31日17时15分许，在***市***村****厂车间操作机床******时，不慎被冲压床压伤右手拇指，送塘厦****医院治疗。

确认鉴定标准

本人请求市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(GB/T16180—1996)》对本人进行劳动能力障碍等级鉴定。

伤者签名：日期：年月日

调解部门意见

该受伤职工因工作原因受到事故伤害属实，建议劳动能力鉴定机构对其作出伤残等级评定。

(盖章)年月日

社保部门意见

根据《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第三条规定，建议东莞市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(GB/T16180—1996)》对伤残者进行劳动能力障碍等级鉴定。

(盖章)年月日

注意事项

1、村劳动站在对非法用工单位伤亡人员赔偿问题调解前需要进行等级评定的，由村劳动站在调解部门意见栏盖章，再由申请人交社会保障分局盖章后出具鉴定介绍信;社会保障分局在对非法用工单位责令赔偿前需要进行等级评定的，则直接在社保部门意见栏盖章后出具鉴定介绍信。

2、伤者鉴定时应向医务鉴定机构提交《鉴定介绍信》、本表、身份证及相关诊断证明及医学检查结果复印件(原件备查)、3R伤情彩照2张。

备注：