如何填写非工伤劳动能力鉴定申请表填写时间：年月伤者姓名性别：男性身份证号码地址：

联系电话：

受伤部位：右手拇指

受伤时间：2005年12月31日单位名称：

经办人姓名

单位地址：

联系电话：2233xxx

非法用工单位类型：(√)无营业执照或者未依法登记备案的；()其他：;()公司依法被吊销营业执照或者被吊销登记备案

工作经历、受伤过程、诊疗情况：

12月31日17:15左右，我当时在北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市政府市劳动能力鉴定委员会参照国家《工伤和职业病致残程度鉴定标准》（GB/T）确认鉴定标准16180-1996）

伤者签名：日期：年月根据调解部门的意见，受伤职工确因工作原因受事故伤害，建议劳动能力鉴定机构对受伤职工伤残程度进行鉴定（章）年月根据《非法用工单位伤亡一次性赔偿办法》第三条，建议东莞市劳动能力鉴定委员会参照国家《工伤和职业病致残程度鉴定标准》（GB/T）16180-1996）用于确定残疾等级（印章）年月每日预防措施村劳动站在调解非法用工单位伤亡赔偿前需要评估等级的，由村劳动站在“调解部门意见”栏加盖印章，由申请人交社保局加盖印章，并出具介绍信；社保局对违法用人单位责令赔偿前需要进行等级评定的，在“社保部门意见”栏加盖公章后，直接出具介绍信在确认伤者身份时，请出示身份介绍信、本表、身份证及相关诊断证明，体检结果复印件（原件备查）和2张受伤的3R彩色照片应提交给医疗鉴定机构

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