一、工伤劳动能力鉴定申请表填写模板

市（区县）（年）劳鉴第号

申请鉴定人员信息姓名：性别：年龄：近期一寸免冠彩色照片

身份证件类型：1．居民身份证□2．其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话：（手机）（固话）联系地址：邮编：□□□□□□

认定工伤决定书编号：

工伤证号：

受伤害部位或职业病名称：

用人单位信息单位名称：

联系地址：

邮编：□□□□□□

联系人：联系电话：（手机）（固话）

申报事项确认申请鉴定原因：

1．工伤评残□

2．延长停工留薪期确认□

3．配置辅助器具确认□

4．其它□申请鉴定类型：1．初次鉴定□2．再次鉴定□3．复查鉴定□4．委托鉴定□

申请主体：1．用人单位□2．工伤职工或其近亲属□3．社会保险经办机构□

诊治医疗机构：

2．目前状况：

注意事项：

一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：

（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；

（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；

（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；

（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；

（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；

（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。

三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。

四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。

五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。

1．受伤及诊治过程简述：

二、申请劳动能力鉴定要多久

劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取三名或者五名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论，必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请书之日起六十日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长三十日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

劳动能力鉴定工作应当客观、公正。劳动能力鉴定委员会组成人员或者参加鉴定的专家与当事人有利害关系的，应当回避。

医疗卫生专家库的设置办法及劳动能力鉴定工作程序由省劳动能力鉴定委员会另行制定。

三、申请劳动能力鉴定

工伤职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可由用人单位、职工本人或者近亲属向统筹地区劳动能力鉴定办事机构提出劳动能力鉴定申请。

劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理程度的等级鉴定，包括：

（一）因工致残或患职业病职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定；

（二）工伤职工伤情严重或者情况特殊，停工留薪期需要超过12个月以上的确认；

（三）工伤职工因日常生活或者就业需要，安装辅助器具的确认；

（四）工伤职工旧伤复发的确认；

（五）工伤职工劳动能力复查鉴定；

（六）委托鉴定。

申请人需如实填写《苏州市因工劳动能力鉴定申请表》，并提供如下材料：

（一）工伤职工的《工伤认定决定书》复印件；

（二）工伤职工身份证复印件和近期1寸照片一张；

（三）工伤职工的医学诊断证明、门诊病历、出院小结、主要检查报告等材料的复印件以及职业病患者的职业病诊断证明复印件；

（四）用人单位、工伤职工的详细有效联系方式；

（五）社保经办机构出具的发生工伤之日工伤职工已参加工伤及缴纳工伤保险费的证明；

（六）职工复查鉴定，需提供与原工伤所在用人单位存在劳动关系的证明材料；