2003年5月9日14时30分，位于大连市金州区二十里堡镇富岭村的大连三A铸造工业有限公司加工部抛丸串桶工房一名在屋顶进行电焊作业的女工踩碎石棉瓦坠落

一、事故经过

2003年5月7日因下雨，大连三A铸造工业有限公司（以下简三A公司）加工部的抛丸清理厂房屋顶盖的石棉瓦漏雨严重，并有几片石棉瓦被风刮落，严重影响生产，造成车间局部停产。对此，总经理王＊与主管生产安全的总经理助理郑＊及付总经理孙＊研究决定在近期请工程队对其进行维修。

5月9日加工部部长胡＊担心在下次雨来之前，不能及时维修影响生产，欲自己部门先暂时遮盖处理一下，并将自己的想法向领导作了汇报，总经理的意见是：最好等工程队来干，如果就是将刮掉的瓦先遮一下，要报生产部主管领导，一定要注意安全，要做好现场保护措施。于是胡卫平向生产部写维修申请，经总经理助理郑＊和生产部部长于＊审查后，胡＊准备了绳子、安全带、安全帽、两块桥板等，由孙智桐接受任务后维修班的班长孙智安排维修工宫＊、薛＊、电焊工张＊＊负责上房顶维修。下午2点30分左右，维修工作结束。三人从屋顶回撤时，电焊工张＊＊（女，45岁）不慎踏碎石棉瓦坠落（坠落高度约5.1米）到车间内的地面，头部受伤。后立即将其送入金州区第一人民医院进行抢救，终因伤势严重抢救无效于当晚18时死亡。

二、事故原因分析

经过事故调查组的现场勘察取证，调阅相关材料，询问有关人员，认定此起高处坠落事故是由于违章操作、安全设施不完善等造成的生产安全责任事故，发生的具体原因如下：

(一)直接原因：

1．电焊工张＊＊安全意识不强，违章作业，在屋顶作业时，没戴安全帽，在维修工作结束后，从屋顶回撤时思想麻痹，直接脚踏石棉瓦行走，不慎踏碎石棉瓦坠落致死，是造成此起事故发生的直接原因。

2．三A公司在组织对抛丸串通工房屋顶石棉瓦进行维修作业时，对在屋顶从事石棉瓦维修的危险性认识不足，采取的安全防护措施不完善，也是造成此起事故发生的直接原因。

(二)事故间接原因

三A公司安全管理工作有漏洞，加工部在组织对抛丸串通工房屋顶石棉瓦进行维修作业时，未制定施工方案，安全交底也不详细，未对作业现场进行安全监护；生产部门在对加工部提出的拟对抛丸串通工房屋顶石棉瓦进行维修的作业申请时，审查不严，没有提出确保作业安全的具体意见，对现场监督检查不严；企业安全规章制度不完善，对职工的安全教育落实不够，等是造成此起事故发生的间接原因，也是发生的主要原因。

三、预防事故重复发生的措施

事故发生后三A公司召开了紧急会议。通报事故经过，会议提出安全工作决不能掉以轻心，要从严格管理入手，严格规章制度的落实；要警钟长鸣、举一反三，防止其它事故的发生。加强安全生产法的学习，树立法制观念，立即开展安全大检查，查找隐患堵塞漏洞，以班组为单位组织大讨论，提高全员的安全意识。

1、公司立即成立安全技术部，从组织上首先确定其专业性，确保安全生产的权威。

2、从严格规章制度入手，建立一个完善有效的安全网络，使之达到制度管理、落实系列化、规范化。组织专人对危险、重点岗位，逐一落实安全操作规程及岗位责任制，做到切实有效不流于形式，不留死角。

3、制定各项安全责任制逐级签订安全生产责任状，并制定考核奖惩制度，保证三级安全教育的落实并健全档案制。

4、建立安全生产检查，定期和不定期对一些岗位进行检查，尤其危险的重点岗位，并建立安全生产检查台账及隐患整改台账。

5、建立严格的危险作业报告制度（包括登高作业、临时线架设及起重作业等等）由部门提出申请，并附以详细安全措施，由安技部门审批检查合格后方可实施作业，否则安技部门有权否决。

6、公司近期将投资33万元人民币，将厂房屋顶石棉瓦的更换和维修交由有相应资质的施工单位承担,消除事故隐患。

四、对事故责任者的处理意见

根据《安全生产法》、《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，按照事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过的原则，市安监局根据事故调查组的建议，对在此起高处坠落事故中负有责任的相关责任人作出了行政处分和经济罚款。