抵押权人：

申请日期：年月日

福建省工商行政管理局制

申请人注意事项

在填写本申请表前，请仔细阅读《民法典》、《企业动产抵押物登记管理办法》等相关法律规定及如下事项和所附登记须知：

一、申请人应如实填写下列有关内容：

1、“申请抵押物登记原因”栏，可填：为保证借贷(或买卖、货物运输、加工承揽等经济活动)债权的实现，由债务人(或第三人)提供抵押物;“抵押人及抵押权人申明”栏应加盖单位印章。

2、抵押物“名称”栏，可填机械设备、办公设备等;“数量栏”，可填加权总数，具体在“抵押物清单”中载明;抵押物“权属状况”栏，应说明抵押物所有人;“占管状况”栏应说明抵押物现由谁占用、使用、保管;“抵押状况”栏应说明抵押物是否已设定抵押;“监管状况”栏应说明抵押物是否属于海关监管物品或已解除监管。

3、“抵押担保的范围”栏，应写明包括主债权及利息、违约金、损害赔偿金和实现抵押权的费用，抵押合同另有约定的按约定填写。

4、“债务人履行债务期限”栏按债务的履行期限填写。“被担保主债权”栏应写明主债权是哪一种，如流动资金贷款债权等。

二、申请人应当使用钢笔或签字笔，工整如实填写本申请书及其他表格，提交的材料如是复印件，应加盖单位印章，复印件必须使用A4纸张。

三、对行政机关登记行为不服的，申请人可依据有关法律法规的规定，提起行政复议或行政诉讼。

申请抵押物

登记原因

抵押合同编号签订时间年月日

抵

押

物名称存放地

数量价值(币种)

权属状况占管状况