案号：

申诉人：

案由：

被诉人：

案件简介：

仲裁庭意见：

首席仲裁员：

年月日

审批意见：

仲裁委员会主任：

年月日

备注：

说明：

一、本文书是根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第十六条和《劳动争议仲裁委员会办案规则》第二十八条的规定制作的。

二、本文书是仲裁庭对在管辖区域内有重大影响的案件，以及经仲裁庭和议难做结论的疑难案件，在查明事实后提交仲裁委员会决定时使用的。

三、本文书的案号一栏应填写本案受理通知书等仲裁文书的同一个编号：X劳仲案字[]第号。

四、使用本表时，仲裁庭意见一栏在填写仲裁庭意见后，应签署首席仲裁员或独任仲裁员的名字

五、审批意见一栏应由仲裁委员会主任填写同意呈报或不同意呈报，同意呈报的案件由仲裁委员会讨论决定。