申请单位经办人及联系电话

地址

广告性质经营性：公益性：

设置地点设置规格

设施形式材质结构

设置数量(个)光源形式

广告内容

设置期限自年月日至年月日

其他事项

申请人郑重承诺：

1本人保证所提供资料的真实性，此申请及承诺是本人真实意思表达;

2严格按批准的地点、内容和时间要求以及设计方案设置户外广告，并将许可证号发布在广告画面中。

3聘请有资质的施工队伍进行施工，确保户外广告达到质量要求;

4安装完成后，及时申请批准单位进行验收;

5按市城管执法局要求按时开启户外广告电源，保证亮化效果;

6经常对户外广告进行检查和维护，保证不出现毁损、版面空置现象;

7广告到期后必须自动拆除或重新报批设置;

8无条件服从批准机关和有关部门的安排;

9主动接受有关部门的检查;

10未按以上承诺执行，所缴保证金不予退还。

申请人(公章、签名)：

年月日

提交资料1、申请单位或个人的有效身份证明;

2、申请人户外广告经营许可证和工商营业执照复印件(验原件收复印件);

3、取得户外广告空间资源占用权的证明文件;

4、户外广告效果图和设置地段示意图;

5、固定广告制作结构图(有资质的结构设计单位和施工图审查单位的认可意见);

6、工商和宣传部门对广告内容的审查同意意见;

7、对大型户外广告维修管理的措施和承诺;

8、照明情况说明;

9、其他应当提交的资料。

申请单位：

经办人签名：受理单位：

经办人签名：

检查验收记录

拆除记录

此申请一式二份，受理人受理后退申请人一份。