申请日期：年月日编号：

申

请

单

位名称邮编

申请单位盖章

地址

联系人Email地址

联系电话移动电话

工商注册编号

设名称邮编

计地址

单设计负责人联系电话设计单位盖章

位设计证书编号

广广告设施地址

告广告设施形式□路牌□灯箱□霓虹灯□电子显示牌□招牌□标牌□实物造型□其他形式

设广告设施性质□公益□商业□招牌

施设施设置时间年月日至年月日止

概广告设施尺寸面积㎡

况广告设施规划该项目是否列入机场地区户外广告总体规划：□是□否

送审文件、图纸一览表

序号文件名称应送份数实送份数备注

1已批准该项目列入户外广告设施广告规划复印件2

2工商注册经营许可证复印件2

3广告设施阵地转让、租赁、使用协议复印件2

4有相应资质的规划设计单位提供的广告设施阵地地形图2

5有相应资质的规划设计单位提供的单体设计平、立、剖面图2

6户外广告设施彩色效果图2

我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实的后果。

法人代表：日期：