渝荣市政户外广告[]第号

申请单位：(公章)渝荣工商(临)户外广告[]号

广告形式设置地点

部位规格长米,宽米,面积平方米

设置数量申请日期年月日

法人代表地址

联系人电话

广告制作单位地址电话

广告客户地址电话

场地单位地址电话

设置期限

年月日起场地租金广告费

(元)

年月日止

(元)

广告内容：

1、附广告设置制作设计图，景观效果图和设置地点平面示意图。

2、广告样稿。

场地设施单位意见(是否同意占用)

年月日

市政管理局审批意见

现场勘查意见

年月日

监察科

审核意见

年月日

局领导

审批意见

年月日

工

商行

政

管理审批意见工商所

初审意见

年月日

工商局

审批意见

年月日

说明：1、凡申请办理户外广告设置审批手续，均需填报此表。

2、本表所指户外广告系《重庆市户外广告管理条例》第三条所罗列的广告。

3、制作施工过程中，必须严格按照审批的内容、地点、规格、形式、和材质设置，并遵守有关工商、市政管理的法规，接受工商、市政部门的监督、检查。

4、户外广告设施倒塌、脱落、坠落造成他人损的，户外广告设置者，发布者应当依法承担民事责任。

5、填报此表，应一式三份(市政局、工商局、工商所各一份)。