编号

邯郸市大型户外广告设置

申请表

申请单位（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

邯郸市城市管理局制发

城市大型户外广告设置申请表

申请单位名称单位地址

法定代表人委托代理人联系电话

设置形式（结构）制作材料

设置地点

设置部位（）屋顶（）墙面（）地面（）其它

广告内容

广告性质（）店招（）公益（）商业（）公商兼营

设置规格（米）长宽面积数量

设置时间年月日至年月日

初审意见：

审核人：

年月日

审批协调处意见

：负责人：

年月日

带班局长审查意见：

签名

年月日

市城管局意见：

签名：

年月日

备注

填表须知

一、此表由户外广告经营单位填写，一式三份，（申请人一份、城管支队一份、审批协调处存档一份）。

二、户外广告位置设置应安全、牢固、布置形式应与街景协调，保持完好，整洁、美观。

三、广告内容真实、合法、健康，文字书写规范、字迹清晰、图案光亮、显示完整、醒目，广告内容如有违反《广告法》及有关规定，由发布单位负责。

四、严格按照批准的时间、位置、数量、规格设置广告，设置完成后立刻安装画面，施工期限天，逾期审批手续自行作费。如有违反上述规定，将依照有关规定予以处罚，今后不再审批。

五、经批准设置的广告牌，应按照谁设置，谁负责，谁管理，保安全的原则，做好维护管理的工作，过期、残旧、破损、不安全或失去使用价值的应及时更换或拆除。

六、如遇城市建设规划需要，按相关规定拆除，不得以任何借口拖延不动。

户外广告设置申请表

申

请

人

情

况单位名称

（盖章）申请日期

单位地址

法定代表人

联系电话联系人

申

请

设

置

事

项广告内容设施类型

规格

数量

广告性质经营性（）公益性（）广告主自设（）

设置地点

设置时间年月日至年月日

需提交的有关

材料1、填写《户外广告设置申请表》2份；（）

2、营业执照复印件（或企业名称核准书）1份；（）

3、户外广告设置位置房屋产权证复印件或租房协议等证明1份；（）

4、户外广告设计彩色效果图1份（注明规格）；（）

5、户外广告设置位置的现状照片1张；（）

6、屋顶广告、高炮广告及招牌外挑距离60mm的构架支撑类设施还须提供构架结构图；（）

7、申请设置氢气等易燃气拱门、气球广告的还需提供制作单位资质证明；（）

8、受业主委托办理申请的广告公司还需提供业主的合法委托书；（）

9、户外广告设置涉及规划、绿化、市政等有关部门管理范围的，还应当提供有关主管部门同意设置的书面材料；涉及产权的，要提供产权人同意设置的书面材料（或拍卖协议）。（）

现场

勘察

意见

经办人：年月日

审批意见：

批准人：年月日

承诺书

本人（单位）承诺：

1．本人（单位）所申请户外广告（含店招店牌）严格按照所批准的时间、地点、形式、规格、内容、色彩和数量规范设置，如有不符，在接到整改通知书3日内整改到位，逾期将无条件予以拆除。户外广告（含店招店牌）的制作符合建筑设计标准，确保安装施工质量，设置期间，保证户外广告（含店招店牌）的安全、整洁、完好，定期安全检查和维护保养，切实加强各项安全措施，如因安全问题所造成的一切法律后果均由本人（单位）自行承担。

2．本人（单位）应及时修复或拆除破损、存在安全隐患的户外广告（含店招店牌）。设置霓虹灯及其它灯光设施的，须保证支架设置牢固，设施完好，夜间正常亮灯，无缺字漏字，如有破损将及时修复。对审批到期或未办理相关延期手续的户外广告（含店招店牌），及设置期间不能正常运作的灯光设施，由吴中区城市管理行政执法局依照《苏州市城市管理相对集中行政处罚权试行办法》有关规定予以处罚。

3．本人（单位）保证所设置的户外广告（含招招店牌）已经征得房屋所有权人及相关利害关系人同意，所提供的相关材料及证明文件真实有效，设置期间，如由此所造成的一切法律后果均由本人（单位）自行承担。

4．设置期间，如遇城市建设改造或市容街景整治需要时，本人（单位）愿意自行无条件服从拆除。

承诺人（单位）：制作单位：

单位代表：负责人联系电话：

日期日期：