填表说明

一、申请人对提交材料的合法性、有效性、真实性承担责任。

二、填表前，申请人应当已阅读《中华人民共和国广告法》、《中华人民共和国行政许可法》、《珠海市户外广告设施设置管理条例》、《珠海经济特区市容和环境卫生管理条例》等有关法律、法规、规章和本说明，确知权利及义务。

三、此表封面、申请单位、申请事项三处，为申请人必填项目。

四、申请表中申请单位栏，属于户外商业广告的，申请人是指通过公开出让交易、依法转让、利用自有产权或者协议利用他人建（构）筑物等方式获得户外商业广告设施设置权的单位或个人。申请人为单位的，证照号码填写营业执照号码；申请人为个人的，证照号码填写个人身份证号码。

五、申请表中设置地点栏，应填写完整的路、号或者标明该广告设施的具体方位如路西侧，以及标明该广告设施所依附的楼宇、建筑物、人行道等名称，以及具体部位如裙楼顶部、楼层墙面、楼层顶部、人行道内侧等。

六、申请人除提交本表一式两份外（招牌一份），还需提交《珠海市户外广告设施设置管理条例》第十二条规定的相关材料，相关材料须注明时间并加盖公章。特别说明的是，须提交彩色效果图（A4大小）。

七、此表应使用黑色钢笔或签字笔填写，要求字迹工整，不得涂改；也可从珠海市行政服务中心网站（http：／／fwzx．zhhai．gov．cn）下载后用计算机直接打印（A3纸双面打印）。

编号

珠海市户外广告设施设置

申请表

申请单位（人）（盖章）

法人代表电话

联系人电话

设置地点

广告类型商业招牌公益其他

申请类别新申请变更延续其他

珠海市建设局制

上海机场地区户外广告设施设置申请表

申请日期：年月日编号：

申

请

单

位名称邮编

申请单位盖章

地址

联系人Email地址

联系电话移动电话

工商注册编号

设名称邮编

计地址

单设计负责人联系电话设计单位盖章

位设计证书编号

广广告设施地址

告广告设施形式路牌灯箱霓虹灯电子显示牌招牌标牌实物造型其他形式

设广告设施性质公益商业招牌

施设施设置时间年月日至年月日止

概广告设施尺寸面积

况广告设施规划该项目是否列入机场地区户外广告总体规划：是否

送审文件、图纸一览表

序号文件名称应送份数实送份数备注

1已批准该项目列入户外广告设施广告规划复印件2

2工商注册经营许可证复印件2

3广告设施阵地转让、租赁、使用协议复印件2

4有相应资质的规划设计单位提供的广告设施阵地地形图2

5有相应资质的规划设计单位提供的单体设计平、立、剖面图2

6户外广告设施彩色效果图2

我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实的后果。

法人代表：日期：